他汀副作用90%是假的!关于他汀不耐受的真相

他汀类药物被广泛用于心脑血管疾病预防和治疗。但很多医生和患者对他汀的安全性,特别是他汀相关的肌病以及他汀不耐受存在误解。我们在临床中既要关注他汀相关的不良反应,又不能因为过度担心副作用而盲目停药,放弃最佳治疗机会。

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他汀相关的肌病,发生率很低

他汀相关的肌病通常定义为无法解释的肌肉疼痛或肌无力,伴肌酸激酶(CK)>10倍正常上限[ULN]。随机对照试验的证据表明,他汀安全且耐受良好,标准的他汀类药物治疗很少引起肌病。一项观察性研究纳入HPS、SEARCH、HPS2-THRIVE等试验中58 390名接受辛伐他汀治疗(平均治疗期为3.4年)的血管疾病患者,大多数患者有心肌梗死、缺血性卒中或周围血管疾病病史。171例判定为肌病,其中14例有明显的肌肉损伤迹象(即CK≥40×ULN)或终末器官损伤(定义为横纹肌溶解)。数据表明,肌病的发生率很低,每10000人年9次。研究还发现,同时使用降糖药物、维拉帕米、地尔硫䓬、β受体阻滞剂和利尿剂等增加疾病风险。另外,他汀相关的疾病发生率存在剂量依赖性,并且与他汀的血药浓度相关。

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他汀相关的肌肉症状,大多为反安慰剂效应

他汀相关的肌肉症状(SAMS)仍然是一个备受争议的话题。临床中,我们会遇到一些患者自诉出现与他汀治疗相关的肌肉症状,然而在他汀类药物大型随机试验中,他汀与安慰剂相比肌肉症状发生率并没有增加。多项研究显示,接受他汀治疗的患者出现的不伴CK水平升高的肌肉疼痛或肌无力,大多数是反安慰剂效应,而不是他汀的副作用。近日刚刚公布的SAMSON研究结果显示,服用他汀过程中所出现的不适症状有90%与他汀无关,而是由反安慰剂效应所致。

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盲目停药,心血管风险增加

很多患者对他汀副作用的了解多于对它的获益的了解。他汀是防治心脑血管疾病的常用药物,其地位举足轻重。他汀治疗使LDL-C浓度每降低1 mmol/L,心肌梗死、冠状动脉血运重建和缺血性卒中的风险降低约20%。由于他汀类药物与动脉粥样硬化性心血管事件风险降低相关,因此出现症状后盲目停用他汀是非常危险的,特别是对于心血管高危和极高危患者。值得注意的是,他汀不耐受患者在采用不同方法后,超过90%仍可以接受他汀治疗,包括减少剂量、改变制剂、替代疗法和联合治疗,完全他汀不耐受的比例通常仅为1%~3%。反安慰剂效应的比例不是100%,他汀类药物确实会带来副作用。对于不能耐受他汀的患者,联合治疗是一种成功的策略。

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出现SAMS但CK正常,临床管理四步走

对于出现他汀相关的肌肉症状但CK水平正常的患者,根据EAS共识,可采用以下步骤进行管理(图1):第一步,排除其他引起肌肉骨骼症状的原因,告知患者他汀治疗的获益;第二步,停用他汀3-4周,他汀类药物引起的肌肉症状是可逆的,如果症状持续存在,则必须确定引起肌肉症状的其他原因;第三步,重启他汀治疗,选择另一种药物,从低剂量开始缓慢加量,直至最高可耐受剂量;第四步,如果没有达到LDL-C目标,可采用联合治疗——可供选择的药物包括PCSK9抑制剂和依折麦布,EAS推荐首先尝试联合依折麦布,PCSK9抑制剂可降低LDL-C水平达50%。图1 他汀相关肌肉症状伴CK正常患者的管理流程文献索引:1. Jemma C Hopewell, Alison Offer, Richard Haynes, et al. Independent risk factors for simvastatin-related myopathy and relevance to different types of muscle symptom. Eur Heart J. 2020; 41(35): 3336–3342.2. Ulrich Laufs, Berend Isermann. Statin Intolerance: Myths and Facts. Eur Heart J. 2020; 41(35): 3343-3345.3. James Howard. A Three-arm N-of-1 Trial With Statin, Placebo And Tablet Free Periods, To Verify Side Effects And Identify Their Cause: The SAMSON Trial. 2020AHA. 2020-11-15.

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